Разследванията на сериозни инциденти при операции с цистерни са учудващо сходни помежду си: рядко има единична и голяма грешка. Най-често се наблюдава верига от малки пропуски: пропусната проверка, премълчано несъответствие, износен, но незаменен маркуч. Културата на безопасност е системата, която прави прекъсването на тази верига на първото звено работа на всеки.
Повтарящи се уроци
- Инцидентите на косъм са безплатна репетиция на бъдещия инцидент; всеки недокладван случай на косъм е изгубен урок
- Процедурата и практиката на терена се разминават с времето; без никой да забележи, преките пътища се превръщат в норма
- Оборудването рядко се поврежда внезапно; повечето повреди са резултат от признаци, пренебрегвани в продължение на месеци
- Натискът на времето е най-големият враг на решенията за безопасност; забързаното пълнене и изпразване е производствена линия за риск
Четирите камъка, изграждащи културата
Учене, не наказание: Ако служителят, докладвал грешка, бъде наказан, докладването спира; докладите за инциденти трябва да се четат не за търсене на виновник, а за поправяне на системата. Видимо лидерство: Ако мениджърът носи каска на терена и проверява клемата за заземяване, правилата излизат от хартията и се превръщат в поведение. Право на спиране: Всеки, включително най-младшият оператор, трябва да може безпрекословно да спре операция, която смята за небезопасна. Непрекъснато опресняване: Обучението не е еднократно, а ритмично; учебните тревоги и разговорите на терена превръщат знанието в рефлекс.
Нашият принос като производител също започва с дизайна: правилно разположеният авариен стоп, достъпната точка за заземяване и оборудването, затрудняващо неправилната употреба, са металният партньор на културата на безопасност.